Απόφαση ΣτΕ: Πλήρης αποζημίωση για επείγουσα νοσηλεία σε ιδιωτικές κλινικές, λόγω αδυναμίας των δημοσίων

Την καταβολή του συνόλου του ποσού των νοσηλίων σε ιδιωτικά, μη συμβεβλημένα νοσοκομεία, οφείλει να καταβάλει ο ΕΦΚΑ στους ασφαλισμένους όταν πρόκειται για επείγοντα περιστατικά, τα οποία τα δημόσια νοσοκομεία δεν μπορούσαν να αντιμετωπίσουν.

Αυτό έκρινε το Συμβούλιο της Επικρατείας, δικαιώνοντας γονέα νεογέννητου που χρειάστηκε να παραμείνει επί 1 μήνα σε θερμοκοιτίδα ιδιωτικής κλινικής.

Οι ανώτατοι δικαστές έκριναν ότι όταν, για επείγοντα περιστατικά, στα δημόσια νοσοκομεία ή κλινικές δεν υπήρχε κρεβάτι, ΜΕΘ ή οι απαραίτητες σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας ή δεν λειτουργούσαν τα ιατρικά μηχανήματα, τότε ο ΕΦΚΑ οφείλει τα πληρώσει όλα τα νοσήλια στον ασφαλισμένο.

Σύμφωνα με το σκεπτικό των δικαστών «ο ασφαλιστικός φορέας υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες οι ασφαλισμένοι υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».

Η προσφυγή

Στις 24.370 ευρώ ανήλθε η νοσηλεία ενός νεογέννητου αγοριού σε θερμοκοιτίδα ιδιωτικού μαιευτηρίου. Το παιδί ήρθε πρόωρα στη ζωή το Μάιο του 2004, μόλις στον 6ο μήνα κύησης της μητέρας του.

Ένα μήνα αργότερα, βρέθηκε θερμοκοιτίδα σε δημόσιο νοσοκομείο και το μωρό μεταφέρθηκε εκεί.

Ο ασφαλιστικός φορέας δέχθηκε ότι επρόκειτο για επείγον περιστατικό, αλλά επικαλούμενος το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για τα νοσήλια σε ιδιωτικά θεραπευτήρια του εσωτερικού, ενέκρινε στον ασφαλισμένο πατέρα του επιστροφή ποσού 8.599 ευρώ.

Μετά από ένσταση του πατέρα του καταβλήθηκαν επιπλέον 5.500 ευρώ.

Μετά την απόφασή του ΣτΕ, ο ΕΦΚΑ πρέπει να του καταβάλει και τις υπόλοιπες 10.278 ευρώ.