Αιμορραγία μετά τον τοκετό: Η επικίνδυνη επιπλοκή και οι παράγοντες κινδύνου

Μεγάλη αγωνία στις μέλλουσες μητέρες και τους οικείους τους καθώς επίσης και πολλά ερωτήματα, έχει προκαλέσει η τραγική είδηση ότι μία νέα, υγιής γυναίκα πέθανε από αιμορραγία μετά τον τοκετό, έχοντας φέρει στον κόσμο ένα υγιέστατο μωρό.

Οι ειδικοί τονίζουν ότι στη χώρα μας, το ποσοστό μητρικής θνησιμότητας είναι πολύ χαμηλό, επισημαίνουν ωστόσο ότι ο τοκετός δεν είναι μία απλή διαδικασία και ότι πάντα ελλοχεύει ο κίνδυνος των επιπλοκών (0,6 έως 2-3%).

“Υπάρχει η λανθασμένη αντίληψη ότι από τη στιγμή που θα μπει μία υγιής γυναίκα στον τοκετό είναι βέβαιη και η αίσια έκβασή του. Ο τοκετός, όμως, είναι μία επείγουσα κατάσταση, η οποία  πάντα μπορεί να έχει προβλήματα και επιπλοκές“, αναφέρει ο κ. Γεώργιος Φαρμακίδης , Ph.D,MD. καθηγητής Μαιευτικής -Γυναικολογίας & Εμβρυομητρικής Ιατρικής στο Πανεπιστημίου Stony-Brook της Νέας Υόρκης.

Φυσιολογική απώλεια αίματος ή αιμορραγία

Η απώλεια αίματος μετά τον τοκετό είναι μία φυσιολογική διαδικασία. Προέρχεται  κυρίως από το σημείο της μήτρας στο οποίο ήταν προσκολλημένος ο πλακούντας, αλλά μπορεί επίσης να προέλθει από οποιαδήποτε άλλα τραύματα που ενδεχομένως προκλήθηκαν κατά τον τοκετό. Συνήθως είναι πιο βαριά μετά τη γέννηση, σταδιακά μειώνεται μέσα στις επόμενες ώρες και συνεχίζει να μειώνεται τις επόμενες ημέρες, μέχρι και μετά από 6 εβδομάδες, οπότε και θα πρέπει να σταματήσει.

 Μερικές φορές, όμως, η αιμόρροια είναι βαρύτερη από το φυσιολογικό, οπότε μιλάμε για «αιμορραγία».

Όπως αναφέρουν οι Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Μαιευτικής και Γυναικολογικής Εταιρίας (ΕΜΓΕ), οι οποίες βασίζονται στη διεθνή βιβλιογραφία, η αιμορραγία μετά τον τοκετό (ΑΜΤ) είναι η απώλεια αίματος σε τέτοια ποσότητα ώστε να προκαλέσει αιμοδυναμική αστάθεια. Φυσιολογικά, η μέση απώλεια αίματος σε κολπικό τοκετό είναι 500ml και σε καισαρική τομή 1000ml. Από το σύνολο των κολπικών τοκετών το 4% περιπλέκονται με απώλεια αίματος μεγαλύτερης των 500ml στις πρώτες 24 ώρες (πρωτοπαθής αιμορραγία). Ως ελάσσονα αιμορραγία ορίζεται η απώλεια 500 – 1000 ml αίματος και ως μείζονα η απώλεια αίματος μεγαλύτερη από 1000 ml. Με τη σειρά της η μείζονα αιμορραγία μπορεί να διακριθεί σε μέτρια όταν η απώλεια είναι 1000- 2000ml και σοβαρή όταν είναι μεγαλύτερη από 2000ml. Η αιμορραγία μετά τις 24 ώρες και 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό ονομάζεται δευτεροπαθής.

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (2012), η ΑΜΤ είναι η κύρια αιτία μητρικής θνησιμότητας, καταλαμβάνοντας το  περίπου 35% όλων των μητρικών θανάτων. Ωστόσο, οι θάνατοι  στην συντριπτική πλειονότητά τους εμφανίζονται σε χώρες χαμηλού εισοδήματος.

Στις ΗΠΑ, αν και  η ΑΜΤ έχει μειωθεί, ευθύνεται για 7,5/ 100.000 θανάτους, ενώ στο Ηνωμένο Βασίλειο είναι η τρίτη αιτία μητρικής θνησιμότητας και ευθύνεται για 6,6 θανάτους / 1.000.000 γεννήσεις.

Στην Ελλάδα, οι θάνατοι από ΑΜΤ είναι λιγότεροι από 10 το χρόνο.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για ΑΜΤ μπορούν να εμφανισθούν τόσο στη διάρκεια της κύησης όσο και στη διάρκεια του τοκετού και ανάλογα θα πρέπει να τροποποιείται το πλάνο αντιμετώπισης. Ωστόσο, οι περισσότερες περιπτώσεις αιμορραγίας συμβαίνουν χωρίς να έχουν αναγνωρισθεί παράγοντες κινδύνου. Επίσης, οι περισσότερες γυναίκες που έχουν παράγοντες κινδύνου δεν θα εμφανίσουν αιμορραγία μετά τον τοκετό.

	Παράγοντες κινδύνου για πρωτοπαθή ΑΜΤ
Πριν τον τοκετό	• ΑΜΤ σε προηγούμενη εγκυμοσύνη • Δείκτης Μάζας Σώματος μεγαλύτερος από 35 • Τέσσερις ή περισσότερες προηγούμενες γέννες • Δίδυμη ή τρίδυμη κύηση • Προδρομικός πλακούντας • Αποκόλληση πλακούντα • Προεκλαμψία ή / και υψηλή αρτηριακή πίεση • Αναιμία
Κατά τον τοκετό	·         Καισαρική τομή ·         Πρόκληση τοκετού ·         Κατακράτηση πλακούντα ·         Περινεοτομή ·         Τοκετός με χρήση εμβρυουλκού (ειδικό όργανο που βοηθά στην έξοδο του κεφαλιού του μωρού) ·         Τοκετός μεγάλης διάρκειας (>12 ώρες) ·         Μεγάλο μωρό (>4 kg) ·         1ος τοκετός σε ηλικία άνω των 40 ετών

(Πηγή: Βασιλικό Κολλέγιο Μαιευτήρων – Γυναικολόγων , Μ. Βρετανίας)

Αντιμετώπιση της ΑΜΤ

Η θεραπεία της ΑΜΤ αρχίζει με τη γενική αντιμετώπιση της βαριάς αιμορραγίας και την ανάνηψη της μητέρας σε περιπτώσεις παρατεταμένης ή μαζικής αιμορραγίας,  λαμβάνοντας πάντα υπόψη τις συγκεκριμένες αιτίες της. Αυτές είναι γνωστές με το ακρωνύμιο «THE 4 T’s» (Τα 4 Τ).

4 T’s	Αίτια	Συχνότητα
Tone (Τόνος)	Ατονία μήτρας	70%
Trauma(Τραυματισμός)	Τραχηλικές, κολπικές και περινεϊκές κακώσεις, αιμάτωμα της πυέλου, εκστροφή-ρήξη μήτρας	20%
Tissue ((Ιστός)	Παθολογική πρόσφυση πλακούντα, υπολείμματα πλακούντα	10%
Thrombin (Πήξη)	Διαταραχές μηχανισμού πήξης αίματος	1%

Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει φαρμακευτική θεραπεία, μηχανικά μέσα και μετάγγιση αίματος. Στις περιπτώσεις όπου η φαρμακευτική αντιμετώπιση δεν αποδίδει οι ειδικοί θα πρέπει να καταφύγουν στη χειρουργική αντιμετώπιση το συντομότερο δυνατόν.

Υπάρχουν διάφορες διαδικασίες που μπορούν να εφαρμόσουν οι γιατροί στο χειρουργείο για να ελέγξουν την αιμορραγία. Εάν όλα τα υπόλοιπα μέτρα δεν έχουν αποτέλεσμα η αφαίρεση της μήτρας (υστερεκτομή) είναι μονόδρομος.

Όπως αναφέρουν οι Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΜΓΕ, “η απόφαση για Υστερεκτομή θα πρέπει να λαμβάνεται από έμπειρο Μαιευτήρα – Γυναικολόγο και αν είναι δυνατό να επιβεβαιώνεται και από ένα δεύτερο” …. “Η απόφαση για Υστερεκτομή πρέπει να λαμβάνεται το συντομότερο δυνατό, ειδικά σε περιπτώσεις διεισδυτικού πλακούντα ή ρήξης μήτρας και να μην αναβάλλεται μέχρι η γυναίκα να φθάσει σε οριακή κατάσταση».

“Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι πολύ δύσκολη. Έχει ανάλογο βαθμό δυσκολίας με τη ρήξη ανευρίσματος. Η αιμορραγία είναι ακατάσχετη και η γυναίκα πεθαίνει από ανακοπή. Ακόμη και μία πολύ ικανή και καταρτισμένη επιστημονική ομάδα μπορεί να χάσει ασθενή“, τονίζει ο κ. Φαρμακίδης.

 

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΑΚΟΜΗ: Κρούσμα σαλμονέλας στην Ελλάδα από βρεφικό γάλα

ΔΕΙΤΕ ΕΠΙΣΗΣ: Οι επιπτώσεις του επαγγέλματος στη γονιμότητα των ανδρών