Τις εκτιμήσεις της αγοράς για διψήφιες αυξήσεις στα ασφάλιστρα υγείας το νέο έτος ήρθε να επιβεβαιώσει (εμμέσως πλην σαφώς) η πρόσφατη απόφαση του Συμβουλίου της Επικρατείας, η οποία αναφέρει ότι οι τιμαριθμικές αναπροσαρμογές (αυξήσεις) είναι νόμιμες και αποτελούν δικαίωμα της εκάστοτε ασφαλιστικής εταιρείας. Ανοίγοντας έτσι τον δρόμο για νέες αναπροσαρμογές.

Πηγές της αγοράς κάνουν λόγο για μια…ασαφή απόφαση, καθώς η έκθεση αναφέρει ότι οι αυξήσεις είναι νόμιμες, αλλά για να γίνουν πρέπει να πληρούνται συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Πρώτον εάν δικαιολογείται από σοβαρό λόγο ο οποίος εκτίθεται στη σύμβαση, δεύτερον εάν παρατίθενται στη σύμβαση σαφή και κατανοητά κριτήρια, βάσει των οποίων ο μέσος ασφαλισμένος είναι σε θέση να κατανοήσει τον τρόπο με τον οποίο θα αναπροσαρμόζεται το ασφάλιστρο και τρίτον εάν τίθεται στη διάθεση του ασφαλισμένου το απαραίτητο και, κατά περίπτωση, διαθέσιμο επίπεδο πληροφόρησης.

1

Όπως λένε πηγές, από την μία γίνεται κατανοητό ότι βάσει απόφασης, είναι νόμιμο οι ασφαλιστικές να προσχωρούν σε μονομερής αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου που εισάγεται σε σύμβαση ιδιωτικής ασφάλισης, με την ασάφεια, ωστόσο να έγκεινται στο πως θα καταστήσουν σαφές στον καταναλωτή τον λόγο που αυξάνονται τα ασφάλιστρα που πληρώνει. Καθώς το ΣτΕ κάνει λόγο για «ειδικές συνθήκες» οι οποίες όμως δεν ξεκαθαρίζονται ποιες μπορεί να είναι.

Τι λέει η απόφαση του ΣτΕ

Με απόφασή του το Ανώτατο Διοικητικό Δικαστήριο έκρινε ότι οι ρήτρες μονομερούς αναπροσαρμογής ασφαλίστρου ως γενικοί όροι συναλλαγών είναι κατ’ αρχήν επιτρεπτές, υπό αυστηρές όμως προϋποθέσεις διαφάνειας, καλής πίστης και ισορροπίας.

Στο εξής σύμφωνα με το ΣτΕ, η ρήτρα αναπροσαρμογής ασφαλίστρων είναι νόμιμη μόνο στις εξής περιπτώσεις:

– δικαιολογείται από «σπουδαίο λόγο», ο οποίος πρέπει να αναφέρεται ρητά στη σύμβαση,

– βασίζεται σε σαφή, κατανοητά και εύλογα κριτήρια, ώστε ο μέσος ασφαλισμένος να μπορεί να αντιληφθεί τον τρόπο και τις πιθανές οικονομικές συνέπειες της αναπροσαρμογής,

–  συνοδεύεται από επαρκή πληροφόρηση πριν και κατά τη διάρκεια της σύμβασης, ώστε ο ασφαλισμένος να μπορεί να ελέγχει αν οι αυξήσεις είναι σύμφωνες με τα συμφωνημένα κριτήρια και να ασκεί αποτελεσματικά τα δικαιώματά του.

Το Δικαστήριο αναγνώρισε ότι στις μακροχρόνιες ασφαλίσεις υγείας το κόστος επηρεάζεται από μεταβλητούς και αβέβαιους παράγοντες, όπως η εξέλιξη των υπηρεσιών υγείας, γεγονός που επιβάλλει -και κατά νόμο- τη διατήρηση «επαρκών» ασφαλίστρων υπό την εποπτεία της αρμόδιας αρχής. Ωστόσο, τόνισε ότι η ανάγκη αυτή δεν απαλλάσσει τις ασφαλιστικές από την υποχρέωση πλήρους διαφάνειας.

Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στο ότι η ρήτρα δεν καθίσταται καταχρηστική απλώς επειδή δεν προβλέπει ανώτατο όριο αυξήσεων ή ακριβές ποσό μελλοντικών αναπροσαρμογών. Αντίθετα, καθοριστικό είναι αν ο ασφαλισμένος ενημερώνεται επαρκώς για τον μηχανισμό της αναπροσαρμογής και αν η εταιρεία δεσμεύεται να του παρέχει, σε εύλογο χρόνο, τα αναγκαία στοιχεία για τον έλεγχό της.

Τι θα γίνει με τον δείκτη ΕΛΣΤΑΤ

Οι αυξήσεις των ασφαλίστρων έπρεπε να προκύψουν βάσει του νέου Ετήσιου Δείκτη Αναπροσαρμογής Ασφαλίστρων της ΕΛΣΤΑΤ, ο οποίος αναμενόταν να βγει 1/1/2026. Ωστόσο η καθυστέρηση αναμένεται να είναι μεγάλη (ίσως και μετά το πρώτο τρίμηνο), καθώς τόσο οι ασφαλιστικές, όσο και τα ιδιωτικά νοσοκομεία, δεν έχουν αποστείλει ακόμα τα απαραίτητα στοιχεία/έγγραφα για να καταρτιστεί.

Ο Ετήσιος Δείκτης Αναπροσαρμογής μακροχρόνιων ασφαλίσεων υγείας, είναι αριθμητική τιμή, η οποία αξιοποιείται, ολικώς ή μερικώς, υπό προϋποθέσεις που αναφέρονται στον δείκτη ζημιών ασφαλίσεων υγείας που επηρεάζει τις εποπτικές κεφαλαιακές απαιτήσεις των ασφαλιστικών επιχειρήσεων.

Μέχρι σήμερα, οι αυξήσεις στα ασφάλιστρα των ισόβιων προγραμμάτων βασίζονταν αποκλειστικά στις αποζημιώσεις που κατέβαλαν οι ασφαλιστικές μόνο για αυτήν την κατηγορία.

Ωστόσο επειδή τα ισόβια προγράμματα απευθύνονται κυρίως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, το κόστος ήταν συχνά υψηλότερο, και οδηγούσε σε αυξήσεις. Με τον νέο δείκτη, θα λαμβάνονται υπόψη και οι δαπάνες από τα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα, τα οποία καλύπτουν και νεότερους ασφαλισμένους.

Διαβάστε επίσης:

Έρχονται διψήφιες αυξήσεις στα ασφάλιστρα Υγείας – Γιατί καθυστερεί ο δείκτης ΕΛΣΤΑΤ

Αναταραχή στην ασφαλιστική αγορά: Τι συμβαίνει με Εθνική Ασφαλιστική – Groupama και 20.000 πράκτορες

HELLENiQ ENERGY: Βαθμολογία 99% στο ATHEX ESG Data Portal – Κορυφαία κατάταξη μεταξύ 92 εταιρειών