Αρκεί η τήρηση 2 όρων για να μπορούν οι ασφαλιστικές εταιρείες να αυξάνουν μονομερώς τα ασφάλιστρα στις συμβάσεις υγείας.

Σαφή κριτήρια, επαρκή ενημέρωση των ασφαλισμένων είναι οι προϋποθέσεις που έθεσε το Συμβούλιο της Επικρατείας, εγκρίνοντας με απόφαση του την αύξηση ασφαλίστρων υγείας, χωρίς να απαιτείται σύμφωνη γνώμη των πελατών.

1

Το Συμβούλιο της Επικρατείας, με την 2196/2025 απόφασή του (Πρόεδρος: Μ. Καραμανώφ, Εισηγήτρια: Δ. Μαυροπόδη, Πάρεδρος) επιβεβαίωσε ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες μπορούν να αυξάνουν μονομερώς τα ασφάλιστρα στις συμβάσεις υγείας, ώστε αυτά να παραμένουν επαρκή καθ’ όλη τη διάρκεια της σύμβασης.

Σύμφωνα με το ΣτΕ, για να είναι νόμιμη η ρήτρα που προβλέπει αυτές τις αυξήσεις, πρέπει να πληρούνται δύο βασικές προϋποθέσεις:

1. Σαφή και κατανοητά κριτήρια: Η σύμβαση πρέπει να περιγράφει με τρόπο που ο μέσος ασφαλισμένος να καταλαβαίνει πώς θα υπολογίζονται οι αυξήσεις και ποιες θα είναι οι πιθανές οικονομικές συνέπειες. Τα κριτήρια πρέπει να είναι συγκεκριμένα, εύλογα και κατά το δυνατόν ορισμένα. Ακόμα και αν τα κριτήρια βασίζονται σε εσωτερικά τεχνικοοικονομικά δεδομένα της ασφαλιστικής εταιρείας που δεν είναι δημόσια προσβάσιμα ή σε δεδομένα σχετικά με το κόστος των υπηρεσιών υγείας που δεν προκύπτουν από δημόσιους δείκτες, η ρήτρα μπορεί να θεωρηθεί νόμιμη εφόσον η εταιρεία δεσμεύεται να παρέχει στον ασφαλισμένο τις απαραίτητες πληροφορίες, ώστε να μπορεί να κατανοήσει και να ελέγξει την αναπροσαρμογή.

2. Επαρκής ενημέρωση: Ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει πρόσβαση στις πληροφορίες τόσο πριν υπογράψει τη σύμβαση όσο και κατά τη διάρκεια της ισχύος της, ώστε να μπορεί να επαληθεύει αν οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα καθορισμένα κριτήρια και να ασκεί τα δικαιώματά του.

Το Συμβούλιο της Επικρατείας, με την απόφαση του έκρινε ότι:

• Η ρήτρα δεν είναι αυτόματα αδιαφανής ή καταχρηστική μόνο επειδή δεν καθορίζει το ακριβές ποσό μελλοντικών αυξήσεων, δεν θέτει ανώτατο όριο ή δεν επιτρέπει στον ασφαλισμένο να υπολογίσει ακριβώς τις αυξήσεις εκ των προτέρων.

• Για να είναι έγκυρη, η ρήτρα πρέπει να περιγράφει σαφώς τον τρόπο λειτουργίας της αναπροσαρμογής, με δυνατότητα ανάλυσης και επεξήγησης κατά τις διαπραγματεύσεις, ώστε ο ασφαλισμένος να μπορεί να ελέγχει κατά τη διάρκεια της σύμβασης ότι οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα προβλεπόμενα κριτήρια. Η εταιρεία πρέπει να δεσμεύεται να παρέχει την αναγκαία πληροφόρηση πριν ενεργοποιηθεί η ρήτρα.

Την υπόθεση απασχόλησε το ΣτΕ μετά από προσφυγή ασφαλισμένου.

Στη δική του περιπτωση οι ρήτρες που εξετάστηκαν δεν πληρούσαν τις απαιτήσεις διαφάνειας. Έτσι το Συμβούλιο της Επικρατείας επικύρωσε την απόφαση του Διοικητικού Εφετείου με την οποία οι ρήτρες είχαν χαρακτηριστεί ως καταχρηστικές.

Διαβάστε επίσης

Δίκη Novartis: «ΟΠΕΚΕΠΕ του φαρμάκου» χαρακτήρισε την εταιρεία ο κατηγορούμενος Φιλίστωρ Δεστεμπασίδης

Τράπεζα Ηπείρου: Εγκρίθηκε από την ΕΓΣ η μετατροπή της σε Ανώνυμη Εταιρεία

Αγροτικά μπλόκα: Την Κυριακή στα Μάλγαρα αποφασίζονται οι επόμενες κινήσεις – Ποια σημεία είναι ανοικτά και πού υπάρχουν μπλόκα